От активности пациентов зависит очень многое

31.03.2020 | Здоровье
От активности пациентов зависит очень многое
Елена ПУЗАКОВА: «Застрахованным по ОМС лицам гарантировано право на бесплатное получение медицинской помощи»

Едва ли найдется человек, способный похвалиться тем, что ни разу не обращался за медицинской помощью. Между тем, право на нее, как и на охрану своего здоровья, а это утверждено Конституцией Российской Федерации, имеет каждый. О том, как именно реализуется это право, рассказывает директор Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования Елена ПУЗАКОВА.
- Елена Викторовна, медицинская помощь в государственных учреждениях здравоохранения нам оказывается бесплатно. Что дает такую возможность?
- Одним из важных условий социальной защиты населения страны является обеспечение ее граждан необходимой медицинской помощью. При этом право на охрану здоровья обеспечивается путем одновременного использования всех основных конституционных прав и свобод человека и гражданина, включающее в себя:
- права граждан в сфере охраны здоровья (статьи 7, 20, 21, 37, 38, 39, 41, 42 Конституции России);
- обязанность государства в лице органов государственной власти государства, субъектов РФ и органов местного самоуправления, их должностных лиц по защите указанных прав (статьи 45,46, 53, 55 Конституции России);
- установленную законом ответственность государства, юридических и физических лиц за нарушение прав граждан и несоблюдение обязанности органов власти и их должностных лиц по охране здоровья, в том числе за непредставление информации, за разглашение врачебной тайны, за вред, причиненный здоровью человека.
Основным документом, регулирующим отношения в сфере ОМС, является Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Данный закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в современной России.
Все это делается для профилактики заболеваний, сохранения и укрепления здоровья, социального благополучия каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.
Подчеркну, что конституционное закрепление права граждан на охрану здоровья является огромным достижением конституционного строя нашей страны.
- Но что именно гарантирует закон каждому человеку?
- Государство обеспечивает людям охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств. Более того, государство гарантирует людям защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний.
Застрахованным по ОМС лицам гарантировано право на бесплатное получение медицинской помощи в соответствии с базовой Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и принимаемой на ее основе Территориальной программой. Эти программы ежегодно утверждают на своем уровне Правительство РФ и правительство края.
Базовая программа обязательного медицинского страхования - это документ, определяющий права застрахованных людей на бесплатное оказание им на всей территории России медицинской помощи и устанавливающий единые требования к территориальным программам ОМС.
Базовая программа определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев структуру, тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В рамках Базовой программы застрахованные лица могут получить бесплатно, за счёт средств ОМС, медицинскую помощь на всей территории России.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС, перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них. В соответствии с законодательством объем и качество медицинских услуг, установленных территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
К основным, гарантированным государством видам медицинской помощи относятся первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.
- Незыблемость и неприкосновенность права на охрану здоровья не вызывает сомнения! Но нуждается ли это право в каких-то
дополнительных механизмах для своей реализации?
- Таким механизмом реализации права на охрану здоровья, и надо отметить - наиболее доступным механизмом, явилось обязательное медицинское страхование наших граждан.
Становление системы обязательного медицинского страхования в России происходило в сложных условиях общесистемного кризиса 90-х годов. Переход экономики страны к рыночным отношениям, сопровождавшийся существенным снижением уровня социальной защищенности населения, поставил отечественную медицину в условия, когда ее дальнейшее функционирование в новых отношениях стало невозможным.
Принятие в 1991 году закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в условиях постоянного дефицита бюджетного финансирования здравоохранения позволило смягчить социальные последствия реформирования экономики и обеспечить приток в медицинскую отрасль дополнительных средств.
Система обязательного медицинского страхования, впервые установленная этим законом, сохранилась с некоторыми коррективами до настоящего времени и доказала свою жизнеспособность и востребованность.
За время реализации норм данного закона было выявлено множество проблем, которые как раз не позволяли обеспечить эффективную работу отечественного здравоохранения. Преобразования в отрасли здравоохранения и в системе обязательного медицинского страхования начались с принятием в 2010 году нового закона, который достаточно четко регулирует отношения в сфере ОМС.
- На каких принципах основано обязательное медицинское страхование?
- Принципы обязательного медицинского страхования описаны в федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и их всего шесть.
Первый из них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.
В этом принципе раскрывается всеобщий характер обязательного медицинского страхования, закрепленный в ст. 41 Конституции Российской Федерации, и можно сказать изложена руководящая идея для построения системы ОМС. Здесь речь идёт о том, что застрахованному лицу гарантируется не обычная страховая выплата при наступлении страхового случая, а предоставление комплекса медицинских услуг, объем которых определяется базовой и территориальной программами ОМС. Однако следует подчеркнуть, что сама по себе медицинская помощь застрахованному лицу не бесплатна - медицинские препараты, работа медицинского персонала, сопутствующие расходы, связанные с оказанием медицинской помощи (оплата электроэнергии, водоснабжения, отопления, административно-технического персонала медицинской организации), должны быть оплачены; но платит медицинской организации за медицинскую помощь не само застрахованное лицо и не из собственных средств, оплата осуществляется за счёт средств ОМС.
Второй принцип - это устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, он исходит из того, что объем оказываемой помощи (обеспечения) не может быть производным, он должен быть эквивалентен тем средствам, которые аккумулированы в страховых фондах.
С этим принципом непосредственно связан третий принцип - обязательности уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами. По сути, этот принцип можно рассматривать как конкретизацию в системе обязательного медицинского страхования принципа законности, он основан на обязательности уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами и гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.
Четвертый принцип касается государственной гарантии исполнения обязательств ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика. Это касается ситуаций, когда страховщик по определенным причинам не исполняет (или исполняет в недостаточном объеме) свои финансовые обязательства.
Федеральным законом об ОМС предусмотрено участие средств федерального бюджета в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование, а также средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации.
Пятый принцип касается создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС. Общедоступность обеспечивается наличием медицинских учреждений вблизи населенных пунктов, для обеспечения своевременной медицинской помощи, а также наличием разветвленной сети разнопрофильных медицинских учреждений, имеющих материальную базу и возможность принимать пациентов. Что касается экономической доступности бесплатных для граждан медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, то сам бесплатный характер оказания этой помощи - есть гарантия ее доступности для всех граждан, независимо от доходов, пола, возраста и иных характеристик.
Шестой принцип паритетности представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования касается организации управления системы обязательного медицинского страхования. В соответствии с данным принципом для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представителей профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.
- Как именно осуществляется право застрахованного человека на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию?
- Это право реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Каждый человек, в отношении которого заключен договор о финансовом обеспечении медицинского страхования, получает страховой медицинский полис. Этот полис находится на руках у застрахованного и должен предъявляться при обращении человека за помощью в медицинскую организацию.
При этом есть инструмент, по которому человек может проверить, какая медицинская помощь ему оказана, - это сайт нашего фонда. При условии, что человек авторизован на сайте госуслуг и у него есть здесь личный кабинет, человек может зайти на наш сайт и увидеть, когда и какую медицинскую помощь он получал, включая диспансеризацию, какое лечение проходил. Если есть несоответствие - это повод для проверки.
- Экономическим стержнем системы выступают, как известно, обязательные взносы на ОМС. Как они формируются?
- Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по ОМС в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации, и устанавливаются законодательством Российской Федерации и субъектов Федерации.
Взносы уплачиваются страхователями, в качестве которых для работающего населения выступают работодатели, а для неработающего населения органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
От уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов, находящиеся в ведении этих организаций учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих общественных организаций.
Сейчас реализацию государственной политики в сфере ОМС осуществляют Федеральный фонд и 86 территориальных фондов ОМС. За счет поступающих в систему взносов формируются бюджеты названных фондов, средства которых составляют основной источник финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи застрахованным. Например в Хабаровском крае за счёт средств ОМС обеспечивается финансирование 79% всех расходов здравоохранения.
- Для оказания застрахованным людям специализированной помощи страховым медицинским организациям перечисляются средства. Как при этом действуют территориальные фонды ОМС?
- Мы осуществляем финансирование медицинских организаций, но не напрямую, а по определенной схеме. Получая государственные бюджетные средства в виде субвенции, перечисляем их в страховые медицинские компании, которые занимаются непосредственным страхованием граждан. В регионе работают две такие компании.
Компании распределяют эти деньги по медицинским организациям, исходя из того, какую и в каком объеме помощь они оказали застрахованным лицам. Болеют далеко не все 100% застрахованных граждан, есть такие здоровые, что месяцами и даже годами в больницы и поликлиники не обращаются. Но есть и сложные больные, оказанная им высокотехнологичная помощь может оцениваться в миллионы рублей. И как быть? Оплату страховая компания проводит согласно выставленным счетам, не по числу приписанных к медучреждению, а по числу получивших конкретную помощь.
Если говорить о субвенции, которую получает Хабаровский краевой фонд ОМС из Федерального фонда ОМС, то она исчисляется миллиардами рублей. В 2019 году она составила 25 млрд. рублей, а на 2020 год запланировано более 26 млрд. рублей.
- Какие денежные суммы проходят через систему ОМС? Сколько учреждений их получают?
- В 2018 и 2019 годах в целом по России в систему ОМС ежегодно поступало более 1 триллиона 900 миллиардов рублей. В текущем году запланировано поступление 2 триллионов 300 миллиардов рублей.
Таким образом, у отечественного здравоохранения сформирована прочная экономическая база.
Медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования в настоящий момент в России оказывают 9304 медицинских организации всех форм собственности, среди которых (более 60 процентов) преобладают государственные учреждения здравоохранения.
В Хабаровском крае медицинскую помощь в системе ОМС предоставляют 111 медицинских организаций, которые оказывают помощь более чем 1 миллиону 300 тысячам застрахованных жителей края.
Можно с уверенностью сказать, что система ОМС, которая была введена в 90-е годы с основной целью - поддержать здравоохранение в условиях сокращающихся бюджетов и гарантировать россиянам бесплатную медицинскую помощь, вполне справилась с поставленными перед ней задачами.
- Однако на смену прежним пришли новые задачи!
- Среди новых задач - модернизация медицинской отрасли, внедрение и обеспечение широкой доступности новых технологий лечения, переход от медицинской помощи преимущественно в экстренных ситуациях к сохранению здоровья, профилактике заболеваний и предотвращению развития тяжелых форм опасных болезней. Сегодня за счет ОМС проводится программа профилактических мероприятий, диспансеризации населения, оказывается медицинская помощь при онкологических заболеваниях и высокотехнологичная медпомощь при лечении сложных заболеваний.
И все же очень многое зависит от активности самих пациентов, от их желания заботиться о своем здоровье, а для этого просто необходимо конструктивно взаимодействовать со страховыми медицинскими организациями и, конечно, защищать свои права. Если все мы будем требовать, чтобы медицинские услуги нам оказывались качественно, в наших силах довести здравоохранение до того уровня, которым по праву можно гордиться.
Мария СМИРНОВА.





31.05.2020 08:38
В Хабаровском крае от заболевания, вызванного COVID-19 суммарно излечилось 958 человека, в том числе 33 за истекшие сутки

29.05.2020 15:46
Ещё 63 плохих диагноза в Хабаровском крае
28 мая в Хабаровском крае подтвердилось еще 63 диагноза COVID-19

29.05.2020 11:19
Китай ответил помощью
Партию в 30 тысяч медицинских масок передало вчера правительству края генеральное консульство КНР в Хабаровске.

29.05.2020 11:06
Цены в вузах: дизайнеры дороже нефтяников
Помните, как раньше популярно и недешево было стать юристом или экономистом.

29.05.2020 10:00
Споём о любимом городе
С 15 мая жители краевой столицы вливаются в ряды участников фестиваля «Весь город. Онлайн».



15.05.2020 08:52
Лечит верховая езда
Коллектив некоммерческой организации «Хабаровский краевой физкультурно-спортивный клуб инвалидов» вот уже более 15 лет занимается проведением занятий по оздоровительной верховой езде (иппотерапии) для детей с особенностями развития на благотворительной основе.

24.04.2020 00:00
И улыбка, без сомненья, вновь коснётся ваших глаз!
Вряд ли можно найти человека, которому незнакомо чувство страха, у кого не возникает сложностей с контролем собственного поведения, депрессивными состояниями, заниженной самооценкой.


Как бы вы оценили материальное положение вашей семьи?




 
Яндекс.Метрика